HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) hay còn gọi là hoại tử vô mạch (Avascular Necrosis) chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do thiếu máu nuôi trên chỏm xương đùi. Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế.

Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên (20-50 tuổi), nam thường gặp nhiều hơn nữ (nam chiếm 80%). Ngoài ra HTVKCXĐ còn xuất hiện thứ phát sau chấn thương và một số nguyên nhân khác và phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền.

 NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân tự phát. Thường gặp nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp.

2. Nguyên nhân thứ phát.

• Do chấn thương: do trật khớp hoặc gãy cổ xương đùi. Thông thường hoại tử xuất hiện sau chấn thương khoảng vài năm và không ảnh hưởng nhiều đến tuổi và giới.
• Không do chấn thương: lạm dụng rượu bia, thuốc lá, dùng corticoid liều cao (thuốc chống viêm), bệnh khí ép (thợ lặn, công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu lưỡi liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông và bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén…trong đó rượu và corticoid chiếm khoảng 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương.

CHẨN ĐOÁN 

Thương tổn có thể ở một hoặc hai bên khớp háng, khoảng 70% các trường hợp tổn thương xuất hiện một bên. Ở giai đoạn sớm thường bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt. Giai đoạn muộn hơn, triệu chứng chính là đau khớp háng bên tổn thương. Đau thường xuất hiện từ từ, tăng dần, đau tăng lên khi đi lại hoặc đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân thường không có các biểu hiện toàn thân như sốt…trừ các triệu chứng của bệnh nền nếu có (lupus ban đỏ…).
Khám thấy: giai đoạn sớm, vận động khớp háng không hạn chế, muộn có biểu hiện hạn chế biên độ vận động khớp háng như bệnh nhân ngồi xổm khó khăn hoặc không ngồi được, bệnh nhân không xoay hoặc dạng khép háng bình thường được, trong khi gấp duỗi gần như bình thường. Giai đoạn muộn khớp háng hạn chế vận động tất cả các động tác.
Ngoài ra cần khai thác tiền sử nghiện thuốc, rượu, dùng corticoid liều cao, chấn thương khớp háng hoặc các bệnh lý phối hợp khác khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ.

Các phương pháp cận lâm sàng thường được chỉ định gồm:

• X-quang: Người bệnh sẽ được chụp X-quang khớp háng thẳng và nghiêng. X-quang khớp háng kiểu đùi chếch là phương tiện đầu tiên được chọn để chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi. Kết quả cho thấy: Trường hợp nhẹ – xương bị thưa, trung bình – xẹp chỏm từ nhẹ tới nặng, nặng – mất một phần hay hoàn toản chỏm, có hẹp khe khớp háng
• MRI: Khi kết quả trên X-quang không rõ hoặc không đủ cơ sở để chẩn đoán bệnh, bác sĩ có thể chỉ định người bệnh chụp MRI để xác định chính xác tình trạng hoại tử chỏm xương đùi hoặc phát hiện bệnh lý ở giai đoạn sớm.
• Dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cho phép phân giai đoạn của hoại tử chỏm xương đùi.Theo Ficat và Arlet (1997) có 4 độ dựa trên biểu hiện phim Xquang của chỏm xương đùi (năm 1985 mở rộng thêm giai đoạn 0).
  Độ 0: chỉ phát hiện dựa trên sinh thiết
  Độ 1: Xquang: thay đổi cấu trúc bè xương,loãng xương khu trú vị trí tì đè chỏm xương đùi
  Độ 2: X.quang bất thương, chưa có xẹp chỏm.
  ‒ 2a: Đặc xương hình dáng đa dạng, kèm hốc sáng.
  ‒ 2b: Dấu hiệu gẫy xương dưới sụn, biểu hiện đường sáng hình liềm.
  Độ 3: Xẹp chỏm xương đùi, vỡ xương dưới sụn.
  Độ 4: Thoái hóa khớp thứ phát, biến dạng chỏm xương đùi.

ĐIỀU TRỊ

• Nguyên tắc: phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh ở giai đoạn chẩn đoán và các yếu tố khác như tuổi, mức độ tổn thương và các yếu tố nguy cơ đi kèm.

• Phương pháp điều trị: theo 2 giai đoạn

Giai đoạn sớm: với mục tiêu điều trị là dự phòng và hạn chế tối đa tiến triển nặng lên. Phương pháp thường dùng là khoan giảm áp.
Giai đoạn muộn: khi chỏm xương đùi đã biến dạng hoặc tiêu chỏm, khi đó chỉ định phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần được đặt ra.

• Điều trị cụ thể:

Các biện pháp không dùng thuốc:
‒ Loại bỏ các yếu tố nguy cơ:bỏ thuốc lá, tránh rượu bia, tránh hoặc hạn chế tối đa sử dụng corticoid
‒ Giảm tải lên chân đau: giảm hoạt động hoặc dùng nạng trợ đỡ khi đi lại
‒ Tập vận động khớp, tránh biến chứng co khớp
‒ Kích thích điện

Điều trị bằng thuốc: sử dụng các thuốc chống viêm không steroid phối hợp thuốc giảm đau thong thường, bổ sung can xi. Điều trị các bệnh lý phối hợp.Tiêm MD collagen hip vào khớp háng  dưới hướng dẫn siêu âm là giải pháp mới đáng lưu tâm trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng và hạn chế tiến triển của hoại tử chỏm xương đùi độ 1,2.

Điều trị phẫu thuật:
‒ Khoan giảm áp: khi tổn thương độ 1 và 2 
‒ Ghép xương: khoan giảm áp kèm ghép xương có cuống hoặc tự do khi HTVKCXĐ độ 3
‒ Đục xương sửa trục (Osteotomy)
‒ Thay khớp háng nhân tạo: là một giải pháp với những trường hợp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn muộn (độ 3 và 4 theo Ficat), giúp người bệnh giảm và hết đau, cải thiện chức năng khớp háng. Bệnh nhân có thể đi lại, lao động gần như bình thường.

KẾT LUẬN

HTVKXCĐ khởi phát lúc đầu âm thầm và là hậu quả của thời còn trẻ. Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thì tổn thương hoại tử tiến triển mức độ nhanh đến thời điểm can thiệp phẫu thuật là cần thiết.
Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đặc biệt ở giai đoạn cấu trúc giải phẫu của chỏm xương đùi còn nguyên vẹn là lý tưởng vì dù sao, một khớp háng thật vẫn tốt hơn là sử dụng khớp háng nhân tạo.
Việc dự phòng HTVKCXĐ đòi hỏi phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ, trong đó bên cạnh các yếu tố bệnh nghề nghiệp là các yếu tố nguy cơ khác có thể loại bỏ được là rượu và thuốc lá.